Como já é meu terceiro pre-natal gostaria de dividir com vocês os exames que normalmente são pedidos para nós e a frequencia as consultas medicas, um pouco da nossa nova rotina que ira mudar totalmente a partir dessa nova realidade a de ser mãe.
Frequência e teor das consultas
Embora o número de consultas varie de acordo com a conduta de cada
médico e também conforme as peculiaridades da gestação, em geral a
paciente é orientada a retornar ao consultório do obstetra mensalmente
até o sétimo mês de gravidez. No oitavo, ocorrem duas visitas, uma em
cada quinzena. Já no nono e último meses, o encontro com o especialista
passa a ser semanal. Toda essa rotina serve para cuidar da saúde de mãe e
filho e acompanhar de perto o desenvolvimento do bebê. Estes são os
pontos abordados e as avaliações feitas durante uma consulta de
pré-natal:
- Conversa com a paciente para saber como anda seu estado geral, quais
sintomas vem apresentando e, a partir da 20ª semana, indagação sobre os
movimentos do feto.
- Medição da pressão arterial.
- Verificação do peso.
- Aferição da altura do útero e da circunferência abdominal.
- Ausculta dos batimentos cardíacos do feto.
- Solicitação de exames médicos (laboratoriais, de imagem e outros, se necessário).
Exames obrigatórios
Confira, abaixo, os exames a que toda gestante deve se
submeter, a fase em que devem ser realizados e o que eles apontam para o
médico. Lembre-se, porém, de que cada gravidez é uma situação única,
com muitas variáveis, o que pode determinar a realização de outros
testes não listados aqui. Existem casos especiais, que devem ser
tratados de maneira diferenciada e com condutas bastante particulares.
Tipagem sanguinea
O aspecto importante da tipagem sanguinea
é quanto ao sistema Rh. Sabe-se que este sistema é positivo na
maioria das mulheres, cerca de 90%. Assim, em 10% das mulheres com
tipagem rh negativa. Se o marido for também Rh negativo, o bebe será
com certeza Rh negativo e não haveria uma incompatibilidade entre a mãe
e feto ou seja a possibilidade de doença hemolítica no Recém-nascido
será nula. No entanto, quando o marido for Rh positivo, existe uma
chance de 50% do feto ser Rh positivo, daí existir a possibilidade de
sensibilização da mãe pelas células fetais rh positiva. Quando ocorre a
sensibilização, a mãe começa a produzir anticorpos que
atravessam a placenta e causam anemia fetal porque estes anticorpos se
ligam as hemácias Rh positivas do feto causando a sua destruição.
A sensibilização ocorre mais no momento
da dequitação, isto é separação da placenta logo após o parto. Assim, a
primeira gestação de mulher rh negativa raramente traz prejuízos ao
feto. No entanto, na segunda gestação, as complicações podem ser
graves. Daí a importância de profilaxia de sensibilização contra células
rh positivas através de vacinas anti-rh, que impedem que a mãe seja
sensibilizada logo após o parto. O ideal é que a vacina seja
administrada logo após o parto.
Uma outra indicação da vacina anti-rh é
em casos de hemorragias durante a gestação, após procedimentos
invasivos como a biopsia de vilo corial, amniocentese e outros
procedimentos que podem ocasionar a hemorragia feto-materna assim como
deve-se vacinar após abortos, gestação molar e gravidez ectópica.
O hemograma tem objetivo de avaliar o
nível de hemoglobina, que deve estar acima de 10 g/dl , a quantidade
total de leucócitos que deve ficar abaixo de 15.000 e as plaquetas
acima de 100.000.
Pacientes com nível de hemoglobina abaixo de 10 g/dl devem ser tratadas assim como níveis baixos de plaquetas requerem investigação imediata, pois as plaquetopenias podem ter origem imunológica e podem comprometer o feto, causando fenômenos hemorrágicos. O limite superior de numero de leucócitos é maior que estado não gravídico, em vez de 10.000 a 11.000 , aumenta para 15.000. mais importante é a análise de formas jovens de leucócitos para se suspeitar de infecções.
Pacientes com nível de hemoglobina abaixo de 10 g/dl devem ser tratadas assim como níveis baixos de plaquetas requerem investigação imediata, pois as plaquetopenias podem ter origem imunológica e podem comprometer o feto, causando fenômenos hemorrágicos. O limite superior de numero de leucócitos é maior que estado não gravídico, em vez de 10.000 a 11.000 , aumenta para 15.000. mais importante é a análise de formas jovens de leucócitos para se suspeitar de infecções.
A urina tipo I faz uma análise qualitativa
quanto ao numero de leucócitos, hemácias e bactérias. Normalmente o
numero de leucócitos na urina deve ser menor que 3.000/ml e o numero de
hemácias menor que 1.000/ml. No entanto, nem sempre aumento no numero
de leucócitos significa uma infecção urinária. Existem outras
situações, como corrimento vaginal, que pode levar ao aumento de
leucócitos.
Quanto ao aumento de hemácias, pode estar associado a infecção urinaria porem pode também ocorrer em casos de calculose ou hemorragias genitais.
A infecção urinária é suspeitada pelo aumento de leucócitos na urina e o diagnóstico de certeza é feito pela cultura das urinas que demora cerca de 48 a 72 horas. A cultura é considerada positiva frente ao achado de mais de 100.000 colonias de bactérias por ml. O microorganismo mais frequentemente encontrado (70%) é a Eschericha Coli.
Quanto ao aumento de hemácias, pode estar associado a infecção urinaria porem pode também ocorrer em casos de calculose ou hemorragias genitais.
A infecção urinária é suspeitada pelo aumento de leucócitos na urina e o diagnóstico de certeza é feito pela cultura das urinas que demora cerca de 48 a 72 horas. A cultura é considerada positiva frente ao achado de mais de 100.000 colonias de bactérias por ml. O microorganismo mais frequentemente encontrado (70%) é a Eschericha Coli.
A sorologia para as principais infecções
congênitas é obrigatória, uma vez que nas gestantes susceptíveis é
possível instituir medidas preventivas. Deve-se solicitar sorologia para
toxoplasmose, rubéola, citomegalovirose, sífilis, AIDES e hepatite (A,
B e C).
As gestantes imunes apresentam as imunoglobulinas do tipo IgG, enquanto que a presença das imunoglobulinas do tipo IgM nem sempre significa infecção aguda, isto aquela que ocorreu durante a gravidez. Na maioria dos casos de IgM positiva trata-se cicatriz sorológica , que pode persistir por um período de ate 12 a 18 meses após a fase água. Para diferenciar o IgM positiva indicativa de fase aguda da cicatriz sorológica, deve-se solicitar o Teste de Avidez, que quando menor que 30% significa infecção aguda e quando maior que 60% significa infecção crônica.
As sorologias devem ser solicitadas ainda no primeiro trimestre o quanto mais precoce possível.
As gestantes imunes apresentam as imunoglobulinas do tipo IgG, enquanto que a presença das imunoglobulinas do tipo IgM nem sempre significa infecção aguda, isto aquela que ocorreu durante a gravidez. Na maioria dos casos de IgM positiva trata-se cicatriz sorológica , que pode persistir por um período de ate 12 a 18 meses após a fase água. Para diferenciar o IgM positiva indicativa de fase aguda da cicatriz sorológica, deve-se solicitar o Teste de Avidez, que quando menor que 30% significa infecção aguda e quando maior que 60% significa infecção crônica.
As sorologias devem ser solicitadas ainda no primeiro trimestre o quanto mais precoce possível.
O exame de parasitológico de fezes faz-se
necessária frente ao habito muito comum de comer fora de casa, onde
nem sempre temos acesso as condições sanitárias do estabelecimento.
Muitos dos agentes presentes nas fezes podem ser tratadas ainda na
gravidez, especialmente aqueles organismos que podem determinar
distúrbios de absorção e anemia materna.
Diabetes gestacional é a intercorrências
clinica mais freqüente da gestação , comprometendo tanto a mãe como o
feto. Sendo uma patologia totalmente controlável que permite evitar as
complicações fetais, o seu rastreamento é obrigatório durante a
gestação.
A forma mais aceita de rastreamento é o
Teste de Tolerância Simplificada de Glicose, onde a grávida, entre 24 a
28 semanas de gestação, toma 50 gramas de frutose e colhe-se a
glicemia 1 hora após. O Teste é considerado positivo quando maior ou
igual a 140 mg/dl. É importante frisar que o teste positivo não
significa Diabetes Gestacional pois requer um outro teste
confirmatório, chamada GTT de 3 horas onde colhe –se a glicemia de
jejum, toma-se 100 gramas de glicose e colhe-se mais 3 amostras
1, 2 e 3 hs após a ingestão. Portanto, o teste vai mostrar 4 valores de
glicemia, onde tendo 2 ou mais valores acima do limite é
considerado diabetes gestacional.
A cultura de estreptococcus agalactie ao
redor da 35 a semanas de gestação tem por objetivo identificar as
grávidas portadoras desta bactéria no trato genital para que possam
instituir medidas preventivas de septicemia neonatal. Durante o trabalho
de parto ou antes da cesárea são administradas por via endovenosa
doses elevadas de penicilinas.
A infecção neonatal por estreptococcus é extremamente grave, colocando o RN a um risco desnecessário, pois é totalmente evitável. As amostras devem ser coletadas da vagina e do orifício anal. Exame é tranqüilo e não causa complicações para a gestação.
A infecção neonatal por estreptococcus é extremamente grave, colocando o RN a um risco desnecessário, pois é totalmente evitável. As amostras devem ser coletadas da vagina e do orifício anal. Exame é tranqüilo e não causa complicações para a gestação.
Exames de Ultra-sonografia
- Ultra-sonografia obstétrica inicial
O primeiro exame de ultra-sonografia
deve ser solicitado entre 6 a 8 semanas, pois através deste exame é
possível identificar a presença de saco gestacional na cavidade
uterina, excluindo-se assim a prenhez ectópica, permite identificar o
numero de embriões, a visualização dos batimentos cardíacos e a medição
do embrião, particularmente a medida crânio-nadega, que permite datar a
gestação com grande precisão.
- Translucência Nucal
O exame de translucência nucal associada a
medida do osso nasal representa a forma mais eficiente de identificar
as gestantes de risco para a síndrome de down. Em fetos com síndrome de
down, a medida da TN é superior a 2,5 mm em 80% das vezes e o osso
nasal encontra-se ausente ou muito pequeno ( < 1.3 mm) em 73% das
vezes. No entanto, o achado de TN aumentada não significa
necessariamente que o feto seja portador de síndrome de down, significa
a necessidade de investigação de diagnóstico através de métodos
invasivos como a biopsia de vilo corial ou amniocentese, quando a
amostra fetal é utilizada para obtenção do cariótipo fetal.
Por outro lado, a normalidade da TN não significa que não haja risco de síndrome de down, significa apenas que a possibilidade de sua ocorrência é muito baixa.
A melhor forma de avaliar o risco de Síndrome de Down é através de software da “ Fetal Medicine Foundation” de Londres que faz uma analise comparativa dos dados obtidos com o banco de dado já existente. Este tipo de abordagem é a recomendada mais do que simples realização da medida. Para poder realizar o calculo do risco é necessário que o exame obedeça aos critérios de inclusão, assim , o exame deve ser realizado com a gestação de 11 semanas e 4 dias ate 13 semanas e 6 dias.
Por outro lado, a normalidade da TN não significa que não haja risco de síndrome de down, significa apenas que a possibilidade de sua ocorrência é muito baixa.
A melhor forma de avaliar o risco de Síndrome de Down é através de software da “ Fetal Medicine Foundation” de Londres que faz uma analise comparativa dos dados obtidos com o banco de dado já existente. Este tipo de abordagem é a recomendada mais do que simples realização da medida. Para poder realizar o calculo do risco é necessário que o exame obedeça aos critérios de inclusão, assim , o exame deve ser realizado com a gestação de 11 semanas e 4 dias ate 13 semanas e 6 dias.
- Morfológico Fetal
A ultra-sonografia morfológica tem como
objetivo a identificação de anomalias estruturais nos fetos. Deve ser
solicitada entre 20 e 24 semanas idealmente. Em mãos experimentadas, o
exame permite identificar cerca de 95% de anomalias. Não é possível a
identificação de todas as anomalias, como seria ideal, pois as
alterações muitas vezes surgem após a realização do exame.
- Ultra-sonografia Tridimensional
Os modernos equipamentos disponíveis
atualmente, permitem obter as imagens do feto em 3D onde é realmente
possível visualizar o feto mais próximo da realidade, em vez das
imagens preto e branco, pouco compreensíveis aos leigos. As imagens 3D
podem também auxiliar no diagnóstico de algumas anomalias fetais,
principalmente as anomalias faciais e de extremidade, onde a sua
visualização inclusive ajuda os pais a ter uma idéia real e não uma
imagem fantasiada de um feto malformado, que na maioria das vezes é
muito pior que a imagem real.
- Perfil Biofísico Fetal
O perfil biofísico fetal é um instrumento
útil para averiguar a saúde fetal, particularmente útil na
identificação de fetos que estejam tendo prejuízo de oxigenação. São
avaliados 5 parâmetros: a) atividade cardíaca b) liquido amniótico
c) movimentos corpóreos d) tônus e) movimentos respiratórios. Cada
parâmetro pode receber nota 2 ou 0, Nota 2 quando normal e Nota 0
quando alterado. Assim, o teste tem pontuação de vai de 0 , 2 , 4 , 6 ,
8 e 10. Notas 8 e 10 significam fetos hígidos, enquanto que
notas 4, 2 e 0 significam fetos com problemas de oxigenação e a nota 6 é
uma situação suspeita que requer vigilância e repetição do exame.
Cardiotocografia Computadorizada
A cardiotocografia avalia a vitalidade fetal através do comportamento da freqüência cardíaca. São analisados os seguintes parâmetros: a) freqüência basal b) variabilidade c) aceleração transitória d) desaceleração e) variabilidade instantânea e f) episódios de grande variabilidade.
Os fetos normais, os bem oxigenados, apresentam uma freqüência basal entre 120 e 160 bpm, uma variabilidade de 10 a 25 bpm, presença de pelo menos 2 acelerações transitórias, que consiste na ascenção de 15 batimentos com duração mínima de 15 segundos, e ausência de desacelerações. O feto normal, na versão computadorizada do método, apresenta uma variabilidade instantânea maior que 4 milisegundos.
Em fetos com prejuízo de oxigenação, apresentam uma freqüência basal aumentada ( > 160 bpm), uma variabilidade reduzida ( < 10 bpm), não apresentam acelerações transitórias e sim as desacelerações.
- Dopplerfluxometria Fetal
Uma outra forma de avaliar a vitalidade
fetal é através do padrão de distribuição do fluxo sanguineo. Em fetos
com problemas de oxigenação, instala-se um padrão denominado de
Centralização, onde ocorre uma vasodilatação cerebral em detrimento de
vasoconstrição periférica e visceral.
Os vasos avaliados são artéria
cerebral media e artéria umbilical. Em casos de centralização existe
uma queda da resistência cerebral e um aumento da resistência umbilical,
por outro lado, em situações de normalidade, ocorre um aumento da
resistência cerebral e redução da resistência umbilical.
O Doppler do ducto venoso é importante pois avalia a capacidade contrátil do coração. Em fetos com distúrbios de oxigenação , o prognostico é ainda pior quando houver uma falência cardíaca, e nesta situação o Doppler do ducto venoso apresenta uma Onda A reversa. Por outro lado, em casos de função cardíaca normal, a onda A é positiva.
O Doppler do ducto venoso é importante pois avalia a capacidade contrátil do coração. Em fetos com distúrbios de oxigenação , o prognostico é ainda pior quando houver uma falência cardíaca, e nesta situação o Doppler do ducto venoso apresenta uma Onda A reversa. Por outro lado, em casos de função cardíaca normal, a onda A é positiva.
O útero é irrigado por duas artérias
uterinas, que tem principal objetivo a irrigação do território
placentário. Assim, é possível averiguar o grau de transferência de
alimentos e de gazes através da avaliação da resistências das artérias
uterinas. Em casos onde o feto é pequeno ou a mãe é portadora de
hipertensão , a resistência das artérias uterinas apresenta-se elevada.
Avaliação do Colo Uterino
Um dos grandes desafios da obstetrícia
moderna é a prematuridade. Apesar dos avanços, as medidas para conter a
prematuridade ainda é ineficaz. Mais recentemente, no sentido de
permitir um tratamento precoce, tem sido preconizado a medida do colo
uterino, preferencialmente entre 20 e 24 semanas de gestação. O colo
normal é aquele que mede mais que 2.5 mm enquanto que colos pequenos,
os que medem menos que 2 mm, devem receber atenção redobrada, seja a
realização de circlagem, que consiste em fechar o colo através
de pontos, ou pela utilização de medicamentos seja progesterona seja os
beta-miméticos.
Exames Genética
O estudo genético, particularmente o
cariótipo fetal, que consistem contar os cromossomos e avaliar as
estruturas macroscopicamente, tem sido o exame mais utilizado para
diagnostico de anomalias cromossômicas, especialmente a síndrome de
down.
As células humanas normais apresentam 23 pares de cromossomos, totalizando 46. Na síndrome de down, existe um cromossomo a mais, existe uma trinca de cromossomo 21, totalizando 47 cromossomos. Figuras 9 cariótipo normal e cariótipo anormal)
Classicamente, as gestantes com mais de 35 anos são consideradas de risco para a síndrome de down. O risco de síndrome de down conforme a idade esta na tabela 1.
As células humanas normais apresentam 23 pares de cromossomos, totalizando 46. Na síndrome de down, existe um cromossomo a mais, existe uma trinca de cromossomo 21, totalizando 47 cromossomos. Figuras 9 cariótipo normal e cariótipo anormal)
Classicamente, as gestantes com mais de 35 anos são consideradas de risco para a síndrome de down. O risco de síndrome de down conforme a idade esta na tabela 1.
Os principais métodos para obtenção do
material fetal para a obtenção do cariótipo fetal são a biopsia de
vilo corial, que consiste na retirada de pequena amostra da placenta
através de agulha e um outro método seria amniocentese, que consiste em
retirar amostra de liquido amniótico. Os métodos invasivos apresentam
um risco médio de 1% de induzir abortamento, daí a sua indicação em
apenas casos considerados de alto risco.
Biopsia de Vilo Corial
O exame de biópsia de vilo corial
consiste em retirar uma pequena amostra da placenta através de uma
agulha que é introduzida pelo abdome materno, sob orientação
ultra-sonografica. Utiliza-se anestesia local , não é necessário
preparo especial, a duração do exame é de 1 a 5 minutos em mãos
experientes. A melhor época para a sua realização é entre 11 e 14
semanas de gestação. Requer 1 dia de repouso após o procedimento.
Algumas pacientes podem sentir cólicas uterinas e até sangramento
genital. O resultado é fidedigno , sendo necessária repetição do exame
em cerca de 3% dos casos ( 2% por mosaicismo e 1% por falha de
cultura). Em pacientes com tipagem Rh negativa, é necessária
fazer a profilaxia contra a sensibilização ao fator Rh através de
vacina anti-D, que pode ser ministrada até 1 semana após o procedimento.
A vacina só é dispensada quando a grávida e o esposo forem ambos Rh
negativos. O resultado de cariótipo costuma demorar de 7 a 14 dias,
sendo em média 10 dias. O resultado é considerado normal quando
obtivermos 46 cromossomos, expressos da seguinte forma: feto do sexo
masculino e normal ( 46, XY) ou feto do sexo feminino e normal ( 46,
XX). Nos casos de síndrome de Down, há um cromossomo a mais no par 21,
assim, a notação é feita da seguinte forma: a) feto com síndrome
de down e do sexo masculino: 47, XY, +21 b) feto com
síndrome de Down e do sexo feminino: 47, XX, + 21
Amniocentese
A amniocentese consiste em retirar uma
amostra de liquido amniótico através de uma agulha que é introduzida
pelo abdome materno, sob orientação ultra-sonografica. Geralmente é
realizado sem o uso de anestésico local. Cerca de 20 ml de liquido
amniótico são retirados através de seringa. Não há necessidade de
preparo especial, sendo orientado par ter repouso de 1 dias após o
procedimento. Algumas gestantes podem apresentar cólicas ou sangramento
após o procedimento, no entanto, são ocorrências muito raras. Em
alguns casos , podem ocorrer perda de liquido amniótico após a
punção, que na maioria das vezes acabam por resolver espontaneamente em
prazo de 2 a 6 semanas. O resultado do cariótipo é um pouco mais
demorado, cerca de 15 dias. O índice de repetição é menor , cerca de
1,2% ( 0,2% de mosaicismo e 1% de falha de cultura). Os mesmo cuidados
devem ser tomados em relação ao fator Rh, já discutidos na biopsia de
vilo corial.
Novidades
- Sexagem Fetal
- Rastreamento bioquímico de cromossompatias no primeiro trimestre através da dosagem no sangue materno de PAPP-A e fração livre de beta-HCG
- Genotipagem Rh
- FISH
- PCR em Tempo Real
